医保办 组织开展合肥市医保智能审核培训 -安徽省肿瘤医院
袁春香
摘 要：针对当前医保覆盖率越来越高、竞争越来越激烈、管理越来越严格的形势，医保定点医院应当强化政策解读，提高医护人员医保政策水平，并制定切实可行的操作规程，理顺管理体制，争取上级医保管理部门支持，扎实有效开展好医保管理工作，更好地服务患者。
关键词：医保管理；形势分析；解决路径
随着医疗体制的改革，医院医保管理工作也面临着一些新的形势与问题，如何趋利避害、提高运用效益，对医院管理提出了更高的要求。
1 当前医保工作环境与形势分析
医疗保险是我国整个社会福利制度中的重要组成，也是民生实事工程的重要内容。到2014年底，全国参加新农合的群众达8亿多，参加城镇职工医疗保险的人数也在6亿左右，实现了基本全覆盖的目标。政府财政对城镇居民和农村居民的补助和保障水平也大有提高，同时医药分开、药品零差价等政策的实施，公办性质医疗机构的经费来源渠道从"服务收入+药品收入+财政补助"转变为"服务收入+财政补助"。另外，随着新医改对非公立医疗机构鼓励力度的加大，民营资本在医疗市场的进入，能够享受与公立医院同等的待遇。这些方面对医院医保工作的管理与实施都具有不同的影响，应当加以分析和研究。
2 医院医保管理工作面临的主要问题
（1）竞争压力明显增大。大量民营资本进入医疗市场，一批硬件设施好、服务质量高的民营医院成为了医保定点医院，和公立医院之间形成了有效的竞争。市场的总量是固定的，公立医院需要面临不断增加的民营定点医院的业务竞争压力，以及定点药店分流的医保资金，压力明显加大，需要通过外树形象、内强素质来提高社会认可度，以争取更多的业务量。
（2）医保管理难度加大。由于城镇职工医疗保险和农民新农合分属于不同的行业主管，城镇职工医疗保险属于人社局管理，而新农合则属于卫生局管理，医院在处理患者医保问题的时候需要和不同的主管单位打交道，沟通协调牵扯了一定的精力。另外因为不同主管单位和医保定点医院需要签订合作协议，相关内容与条款不尽相同，更多时候医保管理单位和定点医院之间形成的是制定与执行的关系，医院需要对不同的条款进行消化吸收，与日常管理工作以及结算体系结合起来，对医院医保管理工作增加了工作量与难度。上级主管部门多频率高密度的检查，也在一定程度上分散了医院医保管理工作的力量。
（3）医疗纠纷隐患增多。医保中心和定点医院结算方式多采用总量控制、定额结算以及适当补偿的形式，这一管理模式虽然可以控制医疗费用的过度上升，但是因为医保主管机构设置定额标准不高，形成了医保政策与医院业务收入之间的矛盾，也容易出现医患纠纷。
3 科学有效开展医院医保工作的几点思考
（1）切实增强竞争意识，不断提高服务质量。医院管理工作中要强化对医护人员的思想教育和形势分析，正确认识当前面临的竞争态势与压力，将提升本职工作服务质量作为树立医疗品牌、提高市场竞争力的重要抓手，特别是在创设良好环境、合理诊治与科学收费等方面提高社会认可度。要注重建设一批名医、名科室，在提高诊疗水平上做文章，同时做好患者宣传工作，扩大在医保人员中的业务份额。
（2）完善组织制度体系，提供坚实有力保障。医院应当在院长室的领导下设置医保办，单独运行，明确专门工作人员，与相关临床诊疗科室强化联系，设立兼职医保联络员，实现动态信息掌控和工作前置介入。医院要建立完善与医保相关的各种内控制度，以上级医保管理部门的要求和法律法规为蓝本，结合本院实施环境与具体情况，制定运行管理制度、绩效考核制度、岗位责任制等科学有效、可操作性的制度规章，为医保规范管理奠定基础。同时要衔接医院考核奖惩制度，将医保管理工作质量成效与医护人员的绩效分配、职务职称晋升、评优表彰等方面结合起来，作为重要的考核内容，以考核调动医护人员工作的积极性。还要强化科室的医保工作实施情况考核，与平时考核以及年度考核挂钩。
（3）加强医保政策宣传，夯实各个工作环节。医院要将医保政策宣传落实到职工业务考核与日常管理工作之中，及时搜集医保政策汇编成册，制定本院实施操作细则，定期组织医护人员学习，要求医保办进行辅导讲解，确保每一位医护人员都能熟练掌握医保政策，以便于各项规定的落实。同时要强化医保工作涉及的各个环节管理工作，尤其是医务、药剂、财务、信息等科室，要进一步完善医疗质量管理体系，规范各科室的医疗行为，如要及时维护"三个目录"，对日常医疗与结算行为进行监督审核，避免出现费用误差，对目录外药品或贵重药品、器材的使用是否保障了患者的知情权等。
（4）主动积极沟通协调，取得工作支持配合。作为医保定点医院，承载着服务医保患者的职能，要强化与上级医保管理单位的沟通协调，把握医保管理工作的最新要求与动态，对本院医保管理制度与操作细则进行分析与调整，特别是针对新农合以及职工医疗保险要分别与卫生、人社部门对接，出现理解不一致或操作有歧义的问题要及时提请会办会商，妥善解决各类问题。定点医院要经常性保持与医保管理部门的对接沟通，协议签订后要细致深入解读，对内进行目标任务的重新分配，操作条款进行重新设置与调整，减少和避免与医保管理部门规定的抵触。
参考文献：
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[2]张曙光，雷坤，李淼，钟炎军.多措并举控制医疗费用 确保医保管理可持续性发展[J].公共卫生与预防医学，2010（01）.
